Наш собеседник — врач-невролог, мануальный терапевт клинической больницы № 8, председатель ярославского отделения Общества специалистов доказательной медицины Игорь Геннадьевич Михайлюк.

— Игорь Геннадьевич, давайте начнем наш разговор с того, что понимается под термином доказательная медицина?

— Доказательная медицина — это подход, при котором решение о назначении конкретному больному конкретного метода диагностики, лечения, профилактики врач принимает на основании лучших из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности.

Суть доказательной медицины заключается и в том, чтобы применять к конкретному пациенту методики наиболее эффективные в его случае.

— Хотелось бы узнать, как давно вы работаете доктором и сколько лет занимаетесь доказательной медициной?

— После окончания Ярославской государственной медицинской академии я работаю по специальности уже в течение четырех лет. Как только перешел от теории к практике, то у меня, как, наверное, у любого врача, появилась масса вопросов о методах лечения и их эффективности, о том, как выбрать лучшее из того, что я могу дать.

— Давайте рассмотрим это на конкретном примере?

— Возьмем неврит лицевого нерва. Из того, что назначалось по стандартной схеме — это витамины, препараты, влияющие на микроциркуляцию и даже ноотропные препараты. В каких-то случаях эффект был, в каких-то был менее выражен. Но на самом деле единственно правильным назначением в данном случае будет кортикостероидный гормон по определенной схеме.

Почему назначается именно он? Неврит лицевого нерва может проходить и самопроизвольно, но при назначении данного препарата достоверно установлено, что он повышает процент полного восстановления.  Поэтому я не назначаю другие препараты, которые обычно идут в комплексе лечения. Какого-либо отличия в результате не выявлено.

— Можно полагать, что результаты вашей практики благодаря Интернету когда-нибудь тоже станут достоянием коллег? В каком направлении вы работаете?

— Я начинал работу в отделении, специализирующемся на патологии периферической нервной системы, и, наверное, поэтому область моих практических и научных интересов — туннельные невропатии верхних конечностей, в частности, это широко распространенный синдром запястного канала, проявляющийся болями, иногда онемением и слабостью в руках, часто в ночное время. Об этом заболевании не понаслышке знают офисные работники, чья деятельность связана с работой за компьютером.

— Что вы им посоветуете в качестве профилактики?

— При начальной степени проявлений основной упор все-таки делается именно на немедикаментозные средства, направленные на уменьшение сдавливания нервов в области запястья: эластичное бинтование запястий на ночь, соблюдение гигиены труда. Если ваш труд связан с работой за компьютером,  то у вас обязательно должен быть удобный упор для рук при работе с мышью и клавиатурой.  При длительной работе нужно обязательно делать перерывы. Если эти меры окажутся неэффективными или симптомы заболевания окажутся сильно выраженными, то необходимо обратиться к врачу, чтобы подобрать эффективную схему медикаментозного лечения.  

— Какие ощутимые перемены в лечении происходят на ваших глазах?

— Наука развивается. Если мы говорим о неврологии, то это связано с появлением, совершенствованием, широким распространением и доступностью новых методик дополнительного исследования. В первую очередь, это компьютерная и магнитно-резонансная томография, различные электрофизиологические методы исследования, ультразвуковая диагностика.

Из примеров, которые сейчас на слуху, я назову остеохондроз. В зарубежной литературе этот термин используется для обозначения совершенно другой группы ортопедических заболеваний, и к болям в спине он не имеет никакого отношения. У нас же любые боли в позвоночнике часто объясняют остеохондрозом «в нашем понимании» — комплексом изменений на рентгенограмме позвоночника.

Считалось, что боли в спине тесно связаны с этими изменениями. Но часто бывает так, что у некоторых больных на рентгеновском снимке изменений нет, а боли у них очень сильные. Бывает и наоборот: изменения на снимке выраженные, а болей нет или они не такие интенсивные. В итоге, проанализировав данные множества исследований, ученые пришли к выводу, что первопричиной болей в данном случае являются все-таки не изменения в позвоночнике, а миофасциальный болевой синдром.  Другими словами, боли, которые связаны с нарушением функции мышц и связок, поддерживающих позвоночник. Отсюда становится ясно, почему для эффективного лечения, помимо ранее назначавшихся противовоспалительных препаратов, необходимо использование относительно новых препаратов, снижающих тонус мышц.

Если говорить о профилактике этих обострений, то на позвоночник мы повлиять уже не можем, те изменения, что в нем произошли, уже произошли, да и ни к чему это — боли с ними не связаны. Пациенту рекомендуется активный образ жизни: плавание, занятия йогой, которые способствуют укреплению мышц, нормализуют их функцию.

За помощью часто обращаются пациенты, которые длительное время не отмечали особого эффекта от лечения, которое, с точки зрения современной медицины, не имело под собой никаких доказательств эффективности. Да и не при всех заболеваниях нужно назначать гору капельниц, уколов и таблеток. Иногда более эффективным является соблюдение определенных правил поведения, режима труда и отдыха, активного образа жизни. Узнавая об этом впервые, пациенты часто удивляются, но на практике они убеждаются в действенности таких методов лечения.

Многие заболевания имеют цикличный характер, когда фаза обострения чередуется с фазой выздоровления — и не всегда улучшение происходит благодаря применению каких-то лекарственных препаратов. Самый наглядный пример — это применение электрофореза с препаратом на основе млечного сока папайи для лечения грыж межпозвоночных дисков. Изначально этот препарат использовался в хирургической практике для лечения гнойных ран, так как обладал способностью расщеплять отмершие ткани. Однако затем, помимо своего основного назначения, он стал назначаться якобы для уменьшения размеров межпозвоночных грыж и соответственно лечения их неврологических осложнений. Но курс лечения построен таким образом, что его продолжительность может растягивается на год — полтора, и по сути этот период равен периоду естественного физиологического восстановления. Таким образом, если этот курс назначается при остро возникшей грыже, то может отмечаться положительный эффект, который наступил бы и без подобного лечения. А препарат очень дорогой — один флакон стоит порядка 300 рублей! При этом необходимо пройти минимум три  курса электрофореза с данным препаратом по 30 процедур каждый! Естественно, встает вопрос целесообразности его применения. Вреда, конечно, он не принесет, но и какого-либо эффекта тоже.

Продолжая тему неэффективных препаратов, не могу не отметить другое широко распространенное у нас заболевание. При инсультах у нас широко назначаются сосудистые и ноотропные препараты, но в соответствии с зарубежными рекомендациями данные препараты доказано неэффективны в этой ситуации. Единственный способ лечения ишемического инсульта — это растворение тромба, закупорившего сосуд, при помощи специального препарата. Это возможно только в первые часы инсульта. Дальше происходят необратимые изменения в ткани мозга — она погибает. И этот участок мертвой ткани лечить уже просто бесполезно — возможны только профилактика осложнений и реабилитация —  восстановление утраченных функций. Если речь нарушилась, то это занятие с логопедом, если присутствует слабость в конечностях, то это занятия ЛФК, массаж и, конечно, вторичная профилактика, чтобы инсульт не повторился. И вот здесь как раз ключевой момент. Видя свое излечение, пациент забывает о препаратах, которые ему назначены для пожизненного приема: гипотензивные при повышенном артериальном давлении, препараты, контролирующие уровень холестерина. Пациент считает, что лучше он два раза в год пройдет рекомендуемый ему курс той самой бессмысленной сосудистой и ноотропной терапии, чем будет постоянно принимать эти эффективные препараты. В результате он попадает в стационар с повторным инсультом.

Особо хотелось бы сказать о безопасности при назначении лекарственных препаратов в детской неврологии. На практике почему-то смело переносятся данные исследований взрослых на детей. Если для взрослых какой-то лекарственный препарат безопасен, то это не значит, что он безопасен и эффективен для детей.

— Что вы можете сказать о пользе физиотерапии?

— С физиотерапией тоже не все однозначно, потому что многие из методик под собой достаточной доказательной базы не имеют. Но отдельные методы, например тепловые процедуры при болях в области позвоночника, позволяют уменьшить болевой синдром.

На снимке: Игорь Геннадьевич Михайлюк.

Фото автора.